Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ)

Острая ревматическая лихорадка (ОПН) – это последствие стрептококковой инфекции, обычно через 2–3 недели после стрептококкового фарингита группы А. Острая ревматическая лихорадка чаще всего возникает у детей и имеет ревматологические, сердечные и неврологические проявления. Заболеваемость ОПН снизилась в большинстве развитых стран, и многие врачи практически не имеют практического опыта в диагностике и лечении этого заболевания.

Диагноз ставят на основании клинических проявлений, которые могут развиться в отношении стрептококкового фарингита группы А. Эти проявления включают хорею, кардит, подкожные узелки, маргинальную эритему и мигрирующий полиартрит.

Лечение острой ревматической лихорадки

Лечение острой ревматической лихорадки (ОПН) можно разделить на следующие стратегии:

• Управление острым приступом
• Управление текущей инфекцией
• Предотвращение дальнейшего заражения и атак

Основная цель лечения приступа ОПН – уничтожить стрептококковые организмы и бактериальные антигены в области глотки. Пенициллин – препарат выбора для людей, не подверженных риску аллергической реакции. Однократная парентеральная инъекция бензатин бензилпенициллина может обеспечить соблюдение режима лечения. Пероральные цефалоспорины, а не эритромицин, рекомендуются в качестве альтернативы пациентам с аллергией на пенициллин. Однако будьте осторожны с 20% перекрестной реактивностью цефалоспоринов с пенициллином.

Своевременное лечение стрептококкового фарингита у восприимчивых хозяев может предотвратить повторное воздействие патологически реактивных антигенов. Однако лечение текущей инфекции, вероятно, не повлияет на ход текущей атаки. Антимикробная терапия не влияет на течение, частоту или тяжесть сердечного поражения.

Анальгезия оптимально достигается с помощью высоких доз салицилатов, которые часто вызывают резкое клиническое улучшение. Однако может потребоваться более низкая доза, чтобы предотвратить симптомы тошноты и рвоты. Когда салицилаты используются в качестве терапии, дозировку следует увеличивать до тех пор, пока лекарство не вызовет либо клинический эффект, либо системную токсичность, характеризующуюся шумом в ушах, головной болью или гиперпноэ.

Кортикостероиды следует использовать для лечения тяжелого кардита. Через 2–3 недели дозировку можно уменьшить на 25% каждую неделю. Рекомендуется совмещение с терапией высокими дозами салицилата, так как дозировка преднизона снижается в течение 2-недельного периода, чтобы избежать постстероидного восстановления. В крайних случаях можно использовать метилпреднизолон внутривенно.

Легкая сердечная недостаточность обычно поддается отдыху и терапии кортикостероидами. Дигоксин может быть полезен пациентам с тяжелым кардитом, но его использование следует тщательно контролировать из-за возможности блокады сердца.

Ночная тахикардия может быть признаком поражения сердца, которое может реагировать на дигоксин. Также могут использоваться вазодилататоры и диуретики.

Wilson et al сообщают, что лечение гидроксихлорохином оказалось эффективным у 2 пациентов с ревматическим кардитом и затяжным воспалительным течением. Гидроксихлорохин обладает противовоспалительным и иммуномодулирующим действием; он подавляет ось цитокинов интерлейкин-1β-гранулоцитов-макрофагов, колониестимулирующий фактор, которая, как сообщается, не регулируется в мононуклеарных клетках периферической крови пациентов с ОПН.

Хорея Сиденхама требует длительной антимикробной профилактики, даже если другие проявления ревматической лихорадки не развиваются. Симптомы хореи обычно плохо поддаются лечению противоревматическими средствами. Полный физический и психический отдых необходим, потому что проявления хореи могут быть усилены эмоциональной травмой. Глюкокортикоиды или салицилаты практически не влияют на хорею. Поскольку хорея исчезает во время сна, необходимо обеспечить адекватную седацию.

Для симптоматического лечения хореи Сиденхама не по назначению использовался ряд препаратов, включая противосудорожные средства (например, вальпроат, карбамазепин) и нейролептики (например, пимозид, галоперидол, рисперидон, оланзапин). Рекомендуется постепенный отказ от лечения после исчезновения симптомов в течение как минимум 1 месяца.

Профилактика ОРЛ была успешной в развитых странах. Рекомендуемый подход можно разделить на первичную и вторичную профилактику. Первичная профилактика включает уничтожение Streptococcus из глотки, что обычно влечет за собой однократную внутримышечную инъекцию бензатинбензилпенициллина.

Для вторичной профилактики Комитет Американской кардиологической ассоциации (AHA) по острой ревматической лихорадке рекомендует схему, состоящую из бензатин-бензилпенициллина в дозе 1,2 миллиона единиц внутримышечно каждые 4 недели. Однако в ситуациях повышенного риска оправдано и рекомендуется введение каждые 3 недели. Ситуации высокого риска включают пациентов с сердечными заболеваниями, которые подвержены риску повторного воздействия.

Пероральная профилактика, которая менее надежна, состоит из феноксиметилпенициллина (пенициллин V) или сульфадиазина. Эти препараты можно применять у пациентов, которые не нарушают правила.

При подозрении на аллергию на пенициллин следует применять цефалоспорины внутрь.

Хотя консенсуса относительно необходимой продолжительности антибактериальной профилактики достигнуто не было, AHA рекомендует продолжать профилактику в течение как минимум 10 лет после последнего эпизода ревматической лихорадки или до тех пор, пока пациенты не станут взрослыми. Людям с сердечными заболеваниями, которые подвержены риску повторного воздействия, профилактику следует продолжать в течение более длительного времени, возможно, на неопределенный срок. Однако прекращение профилактики может быть разумным для пациентов третьего десятилетия жизни, у которых прошло более 5 лет с момента их последнего приступа и которые не страдают ревматическим заболеванием сердца.

Принципы лечения:

• Риск рецидива ревматической лихорадки наиболее высок в течение первых 3-5 лет после приступа.
• Профилактика должна продолжаться неопределенно долго у пациентов с установленным заболеванием сердца или у тех, кто часто подвергается воздействию стрептококков.
• Лечение на неопределенный срок требуется пациентам с частым контактом со стрептококками или тем, кого трудно контролировать.

В слаборазвитых странах профилактику следует продолжать следующим образом:

• Продолжайте в течение 5 лет после первого приступа
• Продолжать бесконечно у пациентов с установленным заболеванием сердца
• Продолжать бесконечно у пациентов, которые часто контактируют со стрептококками и за которыми трудно наблюдать.

Решение об отмене антибактериального лечения следует принимать индивидуально после тщательной оценки риска повторного воздействия.

Операция

Замена клапана должна рассматриваться у пациентов с активным кардитом, особенно в случаях, которые не поддаются лечению или нуждаются в высоких дозах вазодилататоров и диуретиков.

Регургитирующие поражения поддаются замене клапана. При чисто стенозированных поражениях может быть полезна более консервативная баллонная митральная комиссуротомия.

Консультация

Врачи первичной медико-санитарной помощи должны рассматриваться как защитник интересов пациента и руководство по медицинским ресурсам. Роль специалистов такова:

• Ревматологи обычно помогают в диагностике, несмотря на существенную разницу; когда диагноз установлен, они могут посоветовать план лечения
• При поражении сердца следует проконсультироваться с кардиологом.
• Невролог может предложить вмешательства, чтобы помочь справиться с хореей.

Деятельность

См. Список ниже:

• Всем пациентам следует ограничить постельный режим и внимательно следить за кардитом.
• Активное использование остро воспаленных суставов или других упражнений может привести к необратимым травмам остро воспаленных суставов.
• При документальном подтверждении кардита рекомендуется 4-недельный постельный режим. Как только признаки острого воспаления утихнут, пациенты должны возобновить активные передвижения, если они переносятся.
• Большинство пациентов можно безопасно лечить в амбулаторных условиях.

Медикамент

Лечение и профилактика острой ревматической лихорадки (ОПН) может включать множество специальностей, включая инфекционные заболевания, кардиологию и неврологию. По этой причине используются несколько разных классов лекарств. Эти лекарства включают антибиотики, сердечные и нейролептические препараты.

Антибиотики

Антибиотики являются начальной фармакотерапией для профилактики и лечения ревматической лихорадки.

Пенициллин G прокаин (Кристициллин)

Пенициллин длительного действия для парентерального введения показан при лечении инфекций средней тяжести, вызванных чувствительными к пенициллину G микроорганизмами. Только внутримышечное введение.

Взрослые: глубоко внутримышечно только в верхний внешний квадрант ягодиц.

Младенцы и маленькие дети: рекомендуется внутримышечная инъекция в срединно-боковую часть бедра.

Пенициллин G бензатин (Бициллин LA)

Нарушает синтез мукопептидов клеточной стенки во время активного размножения, что приводит к бактерицидной активности. Депо-форма пенициллина G длительного действия. Из-за его длительного уровня в крови некоторые авторы считают, что это DOC. Другие предпочитают ежедневные инъекции пенициллина короткого действия.

Пенициллин ВК (Бипен-ВК, Бетапен-ВК, Робициллин ВК, Veetids)

Подавляет биосинтез мукопептида клеточной стенки и эффективен на стадии активного размножения. Неадекватные концентрации могут вызвать только бактериостатический эффект.

Эритромицин (EES, E-Mycin, Ery-Tab, Erythrocin)

Альтернатива для пациентов с аллергией на пенициллин (но не DOC).

Этот препарат может подавлять РНК-зависимый синтез белка, стимулируя диссоциацию пептидил-т-РНК из рибосом. Подавляет рост бактерий.

У детей правильная дозировка определяется возрастом, весом и серьезностью инфекции. Если требуется двукратное дозирование, половину общей суточной дозы можно принимать каждые 12 часов. При более тяжелых инфекциях доза может быть увеличена вдвое.

Противовоспалительные средства

Эти агенты подавляют воспаление, предотвращая разрушение суставов и сердца.

Аспирин (Аскриптин, Аспирин с буфером Байера, Экотрин)

Для лечения слабой и умеренной боли и головной боли. Считается первым DOC для лечения артрита, вызванного острой ревматической лихорадкой (ARF).

Глюкокортикостероиды

Эти агенты демонстрируют противовоспалительные (глюкокортикоидные) и солеудерживающие (минералокортикоидные) свойства. Глюкокортикоиды оказывают глубокое и разнообразное метаболическое действие. Эти агенты также изменяют иммунный ответ организма на различные раздражители.

Преднизон (Deltasone, Liquid-Pred, Meticorten, Orasone, Sterapred)

Пациентам с кардитом требуется преднизон. Цель – уменьшить воспаление миокарда. Может уменьшить воспаление за счет устранения повышенной проницаемости капилляров и подавления активности PMN. Через 2-3 недели дозировку можно уменьшить на 25% каждую неделю.

Нейролептики

Эти агенты используются при хорее, связанной с ОПН.

Галоперидол (Haldol)

Блокатор дофаминовых рецепторов применяется при нерегулярных спазматических движениях конечностей или мимических мышц.

Положительные инотропные агенты

Дигоксин может быть показан пациентам с застойной сердечной недостаточностью.

Дигоксин (ланоксин)

Действует непосредственно на сердечную мышцу, усиливая систолические сокращения миокарда. Его непрямое действие приводит к усилению активности нервов сонного синуса и усилению симпатической абстиненции при любом повышении среднего артериального давления.