Понимание статинов, препаратов, защищающих сердце

Статины, также известные как ингибиторы HMG-CoA-редуктазы, произвели революцию в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний с момента их появления в конце 1980-х годов. Эти препараты стали одними из наиболее широко назначаемых лекарств во всем мире, и миллионы людей полагаются на них, чтобы контролировать уровень холестерина и снижать риск сердечных приступов и инсультов. В этой статье подробно объясняется, как работают статины, их преимущества и побочные эффекты.

Что такое статины?

Статины — это класс препаратов, снижающих уровень липидов, которые играют важную роль в лечении дислипидемии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Эти препараты представляют собой синтетические соединения, полученные из грибковых метаболитов, разработанные для имитации структуры HMG-CoA (3-гидрокси-3-метилглутарил-кофермента А), ключевой молекулы в биосинтезе холестерина.

Открытие статинов можно проследить до начала 1970-х годов, когда японский биохимик Акира Эндо выделил первое статиновое соединение, мевастатин, из грибка Penicillium citrinum. Эта новаторская работа заложила основу для разработки современных статиновых препаратов, а ловастатин стал первым коммерчески доступным статином в 1987 году.

Статины в первую очередь назначают:

• Снижение уровня холестерина ЛПНП
• Снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний, таких как инфаркты и инсульты
• Замедлить прогрессирование атеросклероза
• Стабилизировать существующие атеросклеротические бляшки

Эффективность статинов в этих областях сделала их краеугольным камнем стратегий как первичной, так и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Как работают статины

Основной механизм действия статинов заключается в ингибировании фермента HMG-CoA-редуктазы, который катализирует ограничивающий скорость этап биосинтеза холестерина в печени. Блокируя этот фермент, статины эффективно снижают выработку холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), часто называемого «плохим» холестерином. Этот процесс можно разбить на несколько этапов:

1. Конкурентное ингибирование: статины конкурируют с естественным субстратом (ГМГ-КоА) за активный сайт ГМГ-КоА-редуктазы. Их структурное сходство с ГМГ-КоА позволяет им связываться с ферментом, не давая ему выполнять свою нормальную функцию.
2. Снижение синтеза холестерина: при ингибировании ГМГ-КоА-редуктазы печень вырабатывает меньше холестерина.
3. Повышение регуляции рецепторов ЛПНП: в ответ на снижение выработки холестерина клетки печени увеличивают количество рецепторов ЛПНП на своей поверхности. Эти рецепторы связываются с частицами ЛПНП в кровотоке и удаляют их из циркуляции.
4. Снижение выработки ЛПОНП: печень также снижает выработку липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), которые являются предшественниками ЛПНП.

Помимо основного эффекта снижения уровня липидов, статины обладают плейотропными эффектами, в том числе:

• Улучшение функции эндотелия: статины усиливают выработку оксида азота — вазодилататора, который улучшает кровоток и уменьшает воспаление в кровеносных сосудах.
• Уменьшение воспаления: статины снижают выработку маркеров воспаления, таких как С-реактивный белок (СРБ), потенциально стабилизируя атеросклеротические бляшки.
• Стабилизация атеросклеротических бляшек: Уменьшая воспаление и изменяя состав бляшек, статины снижают вероятность их разрыва и возникновения острых сердечно-сосудистых событий.
• Снижение окислительного стресса: статины обладают антиоксидантными свойствами, которые помогают защитить кровеносные сосуды от повреждений, вызванных свободными радикалами.
• Подавление агрегации тромбоцитов: было показано, что некоторые статины снижают тенденцию тромбоцитов к образованию тромбов, что еще больше снижает риск сердечно-сосудистых событий.

Эти многогранные эффекты способствуют общему улучшению состояния сердечно-сосудистой системы, наблюдаемому у пациентов, принимающих статины, и выходят за рамки того, что можно было бы ожидать только от снижения уровня холестерина ЛПНП.

Типы статинов и их характеристики

В настоящее время на рынке представлено несколько статинов, каждый из которых обладает своими уникальными характеристиками:

1. Аторвастатин (Липитор):
   • Высокая эффективность
   • Длительный период полувыведения (14 часов)
   • Синтетический состав
   • В основном метаболизируется CYP3A4
   • Эффективен для снижения уровня холестерина ЛПНП на 50% и более при более высоких дозах
2. Розувастатин (Крестор):
   • Самая высокая эффективность среди статинов
   • Длительный период полувыведения (19 часов)
   • Синтетический состав
   • Минимальный метаболизм CYP450
   • Может снизить уровень холестерина ЛПНП до 63% при максимальной дозе
3. Симвастатин (Зокор):
   • Умеренная сила
   • Короткий период полураспада (2-3 часа)
   • Полусинтетический состав
   • Метаболизируется CYP3A4
   • Может снизить уровень холестерина ЛПНП до 47% при максимальной дозе
4. Правастатин (Правахол):
   • Снижение потенции
   • Короткий период полураспада (1-3 часа)
   • Натуральное соединение
   • Незначительно метаболизируется ферментами CYP450
   • Может снизить уровень холестерина ЛПНП до 40% при максимальной дозе
5. Флувастатин (Лескол):
   • Снижение потенции
   • Короткий период полураспада (1-3 часа)
   • Синтетический состав
   • В основном метаболизируется CYP2C9
   • Может снизить уровень холестерина ЛПНП до 36% при максимальной дозе
6. Питавастатин (Ливало):
   • Умеренная потенция
   • Длительный период полувыведения (12 часов)
   • Синтетический состав
   • Минимальный метаболизм CYP450
   • Может снизить уровень холестерина ЛПНП до 45% при максимальной дозе
7. Ловастатин (Мевакор):
   • Снижение потенции
   • Короткий период полураспада (2-3 часа)
   • Натуральное соединение
   • Метаболизируется CYP3A4
   • Может снизить уровень холестерина ЛПНП до 40% при максимальной дозе

Эти статины различаются по своей силе, периоду полувыведения и метаболизму, что позволяет поставщикам медицинских услуг адаптировать лечение к индивидуальным потребностям пациента. Такие факторы, как взаимодействие лекарств, сопутствующие заболевания пациента и желаемое снижение ЛПНП, учитываются при выборе наиболее подходящего статина для данного пациента.

Эффективность и преимущества

Многочисленные крупномасштабные клинические испытания продемонстрировали эффективность статинов в снижении сердечно-сосудистых событий и смертности. Некоторые ключевые выводы включают:

• Метаанализ, проведенный в рамках проекта Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration (2010 г.), показал, что при каждом снижении уровня холестерина ЛПНП на 1 ммоль/л наблюдалось снижение основных сосудистых событий на 22%.
• Исследование JUPITER (2008) показало, что розувастатин снизил частоту серьезных сердечно-сосудистых событий на 44% у лиц с повышенным уровнем С-реактивного белка, но нормальным уровнем холестерина ЛПНП.
• Обзор, опубликованный в 2016 году в журнале The Lancet, показал, что статины ежегодно предотвращают около 80 000 сердечных приступов и инсультов в Великобритании.

Помимо своего основного применения для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, статины продемонстрировали потенциальную пользу в других областях:

• Снижение риска деменции и снижения когнитивных способностей
• Улучшение результатов лечения некоторых видов рака
• Потенциальные противовоспалительные эффекты при аутоиммунных заболеваниях

Побочные эффекты и противоречия

Несмотря на доказанную пользу, статины стали предметом споров относительно их побочных эффектов и чрезмерного назначения. Распространенные побочные эффекты включают:

• Мышечные боли и слабость. Статины могут влиять на выработку энергии мышечными клетками, влияя на функцию митохондрий. Эти препараты могут снижать выработку коэнзима Q10, важной молекулы для клеточного энергетического метаболизма. В редких случаях статины могут вызывать аутоиммунную реакцию, приводящую к некротизирующей аутоиммунной миопатии.
• Повышение уровня печеночных ферментов. Статины могут вызывать умеренное повышение уровня печеночных ферментов (трансаминаз) посредством прямого воздействия на клетки печени. Эти повышения обычно бессимптомны и обратимы при прекращении приема или снижении дозы.
• Повышенный риск развития диабета 2 типа. Статины могут слегка ухудшить чувствительность к инсулину и уменьшить секрецию инсулина из бета-клеток поджелудочной железы. Эти препараты также могут влиять на усвоение глюкозы в периферических тканях.

Частота серьезных побочных эффектов относительно низкая. Например, риск миопатии, вызванной статинами, оценивается примерно в 1 на 10 000 пациенто-лет. Однако широкое использование статинов означает, что даже редкие побочные эффекты могут затронуть значительное количество людей.

Некоторые исследователи и специалисты в области здравоохранения выразили обеспокоенность по поводу потенциального чрезмерного назначения статинов, особенно для первичной профилактики у лиц с низким риском. Дискуссия сосредоточена на балансе между преимуществами широкого использования статинов и потенциальными рисками и расходами, связанными с лечением большой части населения.

Недавние исследования и будущие направления

Недавние исследования статинов были сосредоточены на нескольких областях:

• Персонализированная медицина: генетические исследования выявляют факторы, влияющие на индивидуальную реакцию на статины, что потенциально позволяет разрабатывать более индивидуальные подходы к лечению.
• Комбинированная терапия: исследователи изучают возможность использования статинов в сочетании с новыми препаратами, такими как ингибиторы PCSK9, для достижения еще большего снижения уровня холестерина ЛПНП.
• Расширенные показания: Исследования изучают потенциальную пользу статинов при заболеваниях, выходящих за рамки сердечно-сосудистых, включая некоторые виды рака и нейродегенеративные расстройства.
• Долгосрочные эффекты: текущие исследования изучают долгосрочные последствия приема статинов, включая потенциальное влияние на когнитивные функции и общую смертность.
• Новые формулы: Исследователи разрабатывают новые формулы статинов, такие как версии с пролонгированным высвобождением, для повышения эффективности и уменьшения побочных эффектов.

Руководства и рекомендации

Основные сердечно-сосудистые общества регулярно обновляют свои рекомендации по использованию статинов. В рекомендациях Американского колледжа кардиологии/Американской кардиологической ассоциации (ACC/AHA) по управлению холестерином крови 2018 года рекомендуется:

• Терапия статинами для всех пациентов с клиническими атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями (АССЗ)
• Терапия статинами для первичной профилактики у взрослых в возрасте 40–75 лет с уровнем холестерина ЛПНП ≥70 мг/дл и 10-летним риском АССЗ ≥7,5%
• Рассмотрение терапии статинами для первичной профилактики у взрослых в возрасте 40–75 лет с уровнем холестерина ЛПНП ≥70 мг/дл и 10-летним риском атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний от 5% до 7,5%

В этих рекомендациях говорится, что при принятии решения о приеме статинов врачам следует учитывать общий риск возникновения у человека проблем с сердцем, а не просто стремиться снизить уровень холестерина до определенного значения.

Краткое содержание

Статины, несомненно, оказали значительное влияние на здоровье сердечно-сосудистой системы во всем мире. Способность этих препаратов снижать уровень холестерина ЛПНП и предотвращать сердечно-сосудистые события спасла бесчисленное количество жизней и улучшила качество жизни миллионов. Хотя споры и опасения по поводу побочных эффектов сохраняются, неопровержимые доказательства подтверждают необходимость дальнейшего использования статинов в качестве краеугольного камня профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

Поскольку исследования продолжают открывать новые области применения и совершенствовать наше понимание этих препаратов, вполне вероятно, что статины останутся важнейшим инструментом в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями на долгие годы вперед. Однако для обеспечения их оптимального использования и решения любых возникающих проблем необходимы постоянная бдительность и исследования. Будущее терапии статинами заключается в персонализированных подходах, которые максимизируют преимущества и минимизируют риски для каждого отдельного пациента.