Выявление причин и выбор нового режима приема лекарств
Неэффективное лечение ВИЧ происходит, когда ваши антиретровирусные препараты больше не способны подавлять вирус или предотвращать ухудшение вашей иммунной системы, делая вас уязвимыми для оппортунистических инфекций.
Неэффективность лечения может быть классифицирована как вирусологическая (относящаяся к вирусу), иммунологическая (относящаяся к иммунной системе) или и та, и другая. В Соединенных Штатах неэффективность лечения почти полностью основана на вирусологических показателях, а именно на вирусной нагрузке.
Имеются руководящие принципы, определяющие надлежащее лечение вирусологической недостаточности. Если это произойдет, ваш лечащий врач проведет тесты, чтобы определить, к каким антиретровирусным препаратам вы наиболее чувствительны, чтобы новый набор лекарств мог снизить вашу вирусную нагрузку до неопределяемого уровня.
Причины
Если лечение неэффективно, первым шагом является выявление факторов, которые могли прямо или косвенно способствовать этому. В большинстве случаев неудача будет результатом плохой приверженности к лечению, когда дозы лекарств часто пропускают или лечение прерывается.
Могут быть и другие причины, некоторые из которых могут быть не связаны с приверженностью, а другие могут предрасполагать вас к плохой приверженности. По данным Управления исследований СПИДа Национального института здравоохранения, к ним относятся:
-
Приобретенная лекарственная устойчивость, при которой вы «подхватываете» лекарственно-устойчивый вариант половым путем, общими иглами или другими путями передачи.
-
Предыдущая неудача лечения, во время которой у вас, вероятно, разовьется устойчивость к антиретровирусным препаратам того же класса.
-
Высокая исходная вирусная нагрузка, поскольку некоторые схемы лечения менее эффективны при очень высокой вирусной нагрузке до лечения.
-
Невыносимые побочные эффекты, которые могут привести к тому, что некоторые люди пропустят прием или вообще откажутся от противодействующей таблетки.
-
Лекарственные взаимодействия, при которых другой препарат может непреднамеренно снизить концентрацию антиретровирусного препарата в крови, снижая его эффективность.
-
Плохая абсорбция лекарств, которая может случиться с людьми с хронической диареей, связанной с ВИЧ, или другими проблемами мальабсорбции.
-
Несоблюдение требований к еде, что также может повлиять на всасывание и метаболизм лекарств.
-
Стоимость и доступность, включая отсутствие надлежащего медицинского страхования
-
Злоупотребление психоактивными веществами и проблемы с психическим здоровьем, которые могут привести к непоследовательному дозированию и рискованному поведению.
-
Другие психосоциальные проблемы, такие как бедность, нестабильные жилищные условия, стигматизация и боязнь разоблачения, каждая из которых может затруднить соблюдение режима лечения.
Если эти факторы не будут устранены разумным образом, будет сохраняться повышенный риск неэффективности лечения при использовании будущих схем лечения.
Вирусологическая неудача
Вирусологическая неудача определяется как неспособность поддерживать вирусную нагрузку ниже 200 копий на миллилитр (мл), несмотря на приверженность к антиретровирусной терапии.
Когда антиретровирусная терапия работает, вирусная нагрузка должна быть полностью неопределяемой, то есть ниже уровня обнаружения (от 20 до 75 копий/мл, в зависимости от теста).Если сбой продолжится, вирусная нагрузка продолжит расти, в некоторых случаях исчисляясь миллионами.
Это не означает, что вы должны немедленно изменить лечение, как только вирусная нагрузка достигнет 200. Для того, чтобы констатировать вирусологическую неудачу, должны быть повторные доказательства повышения вирусной нагрузки в течение шести месяцев.
Медицинскому работнику также необходимо будет определить возможные причины повышения (включая несоблюдение режима лечения) и устранить их, если есть реальная возможность сохранить текущую схему приема лекарств.
При этом нельзя допускать сохранения «почти неопределяемой» вирусной нагрузки. Исследования показали, что стойкий низкий уровень вирусной активности (от 50 до 199) может увеличить риск вирусологической неудачи в течение года примерно на 400%.
Чем дольше сохраняется низкоуровневая виремия (вирусная активность), тем больше вероятность развития дополнительных мутаций, ведущих к постоянно углубляющейся лекарственной устойчивости.
Иммунологическая недостаточность
Иммунологическая недостаточность возникает, когда защитные иммунные клетки, называемые Т-клетками CD4, не могут восстановиться, несмотря на полностью подавляющую антиретровирусную терапию. Это клетки, которые преимущественно атакует ВИЧ, и их истощение является надежным маркером вашего иммунного статуса.
Иммунный статус людей с ВИЧ измеряется анализом крови, называемым количеством CD4. «Нормальные» значения обычно определяются как 500 клеток/мл или выше, тогда как значения ниже 200 классифицируются как СПИД.
В прошлом количество CD4 (и другие значения, такие как соотношение CD4/CD8) сильно влияли на то, как лечили ВИЧ. Хотя эти значения по-прежнему важны, их влияние на решения о лечении значительно изменилось за последние годы по нескольким причинам:
-
Несоответствие определений: четкого определения иммунологической неудачи не существует. Некоторые описывают это как неспособность увеличить количество CD4 выше определенного порога (скажем, 350 или 500), несмотря на неопределяемую вирусную нагрузку. Другие просто определяют это как неспособность сделать это выше значений предварительной обработки.
-
Непостоянство выздоровления: не все люди одинаково реагируют на антиретровирусную терапию. Люди с чрезвычайно низким количеством CD4 до лечения могут никогда не достичь нормального количества CD4. Точно так же у людей с легкой или умеренной иммуносупрессией иногда наблюдается улучшение на несколько сотен Т-клеток, в то время как у других их число значительно превышает 1000 или 1500.
-
Непостоянство эффекта: хотя низкий уровень CD4 подвергает вас повышенному риску оппортунистической инфекции, это обязательно означает, что вы ее получите. С другой стороны, нормальный уровень CD4 не означает, что у вас его не будет. Известно, что у некоторых людей развивается тяжелая оппортунистическая инфекция даже на ранней острой стадии инфекции.
Напротив, единственной неизменной целью лечения является неопределяемая вирусная нагрузка. Это верно независимо от возраста, числа клеток CD4, наличия или отсутствия симптомов или количества лет, в течение которых у вас был ВИЧ.
Именно по этой причине вирусологическая неудача, а не иммунологическая неудача, является определяющим фактором, когда необходимо изменить антиретровирусное лечение.
Изменение терапии
Если будет объявлена вирусологическая неудача, ваш лечащий врач назначит один или несколько тестов для оценки вашего «вирусного пула». Когда у вас ВИЧ, у вас не один вирус, а множество вариантов, некоторые из которых устойчивы к лекарствам. Под давлением антиретровирусной терапии вирусный пул может измениться, и лекарственно-устойчивые варианты станут все более и более преобладающими.
В некоторых случаях резистентность будет глубокой и повлияет не только на текущую схему приема препаратов, но и на препараты того же класса. В других случаях некоторые препараты в схеме будут затронуты, а другие нет.
Рекомендации по тестированию
Чтобы определить наилучший план лечения, ваш лечащий врач назначит тест на генетическую резистентность для выявления конкретных мутаций, вызывающих резистентность. Основываясь на количестве и типах мутаций, которые у вас есть, лаборатория может с высокой степенью точности предсказать, к каким лекарствам вы восприимчивы, а к каким нет.
Тестирование на генетическую устойчивость (также известное как генотипирование) необходимо проводить, пока вы все еще принимаете неэффективную схему лечения. Это позволяет лаборатории оценить ваш вирусный пул, в то время как лекарственно-устойчивые варианты все еще преобладают. Если лечение будет прекращено, исходный вирус «дикого типа» снова станет преобладающим вариантом и исказит результаты.
Тестирование на генетическую резистентность следует проводить, когда вирусная нагрузка превышает 500 во время лечения или не менее чем через четыре недели после прекращения терапии.
Вам также могут назначить фенотипический тест, при котором вирус подвергается непосредственному воздействию отдельных антиретровирусных препаратов, чтобы определить, какие из них лучше всего способны их нейтрализовать. Хотя фенотипический тест чрезвычайно полезен, он не может предвидеть развитие резистентности так же, как генотипический тест может и редко используется сам по себе.
Выбор препарата
Основываясь на результатах, ваш лечащий врач может выбрать комбинацию лекарств, наиболее подходящую для преодоления ваших резистентных мутаций.
По крайней мере, два (а в идеале три) препарата в схеме должны быть заменены. Замена одного препарата не рекомендуется, так как это может привести к дальнейшей мутации низкоуровневых устойчивых вариантов и стать еще более устойчивыми.
Если уровень лекарственной устойчивости глубокий, может потребоваться прием некоторых препаратов для приема один раз в день два раза в день, или к режиму могут быть добавлены дополнительные препараты. Вообще говоря, поставщик медицинских услуг рассмотрит препараты из класса, которым вы еще не подвергались.
В настоящее время Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило 26 отдельных антиретровирусных препаратов и 22 комбинированных препарата с фиксированными дозами, состоящих из двух или более антиретровирусных препаратов.
Неэффективность лечения также может возникать у людей, полностью приверженных лечению, как правило, после многих лет лечения. Это особенно верно для тех, кто принимает некоторые из старых антиретровирусных препаратов, некоторые из которых являются более стойкими (длительными), чем другие.
Однако, если неэффективность лечения возникает в течение относительно короткого периода времени, плохая приверженность лечению почти всегда играет свою роль. Если это так, будьте честны со своим лечащим врачом и скажите об этом. Могут быть способы улучшить приверженность, чтобы следующий набор лекарств, который вам дадут, был более длительным и мог лучше защитить ваше здоровье.
Discussion about this post