Обзор
Что такое остеорадионекроз (ОРН)?
Остеорадионекроз (ОРН) — это состояние, при котором кость погибает из-за воздействия радиации. Это побочный эффект лучевой терапии рака головы или шеи. ОРН может развиться через месяцы или годы после лучевой терапии рака. Симптомы включают боль, отек и язвы.
Как лучевая терапия влияет на здоровье костей?
Радиация нарушает кровоснабжение кости, что затрудняет заживление после операции (например, удаления зуба), травмы или инфекции. Без нормально работающего кровоснабжения кость и окружающие ткани:
- Не может сопротивляться инфекции
- Не может зажить должным образом, и расширяющаяся область начинает умирать
Челюсть особенно подвержена риску из-за неизбежного облучения костей при лечении рака головы и шеи, а также из-за естественных бактерий во рту. Радиационное воздействие затрудняет поддержание здоровья зубов, а повреждение зубов и десен может стать предпосылкой для инфекции, которая затем вызывает ОРН.
Во рту радиационное повреждение обычно проявляется:
- Кость, которая обнажается через десны
- Повторяющиеся эпизоды отека челюсти и дискомфорта
- Участок ткани, который не заживает
ОРН чаще всего поражает нижнюю челюсть (нижняя челюсть), но также может возникать в верхней челюсти (верхняя челюсть), в передней части позвоночника или в любой другой кости, подвергшейся значительному облучению.
Какие существуют варианты нехирургического лечения остеорадионекроза (ОРН)?
В настоящее время общепринятые методы лечения умеренного ОРН нижней челюсти заключаются в следующем:
- Дайте антибиотики, если есть инфекция в костях.
- Дебрид (удалить) поврежденную и/или мертвую кость и окружающие ткани.
- Начать гипербарическую оксигенацию (ГБО). HBO включает в себя вдыхание чистого кислорода в герметичной камере для погружения. Эта специализированная камера способствует заживлению, позволяя большему количеству кислорода растворяться в крови, что приводит к доставке большего количества кислорода к тканям. ГБО часто используется в качестве первой линии лечения ОРН, но ведутся споры о том, насколько она эффективна. Лечение обычно состоит из ежедневных «погружений», в общей сложности от 30 до 40 сеансов погружений в течение нескольких недель подряд.
Что такое операция по реконструкции свободным лоскутом?
«Свободный лоскут», также известный как «свободный перенос ткани», — это термин, обозначающий процедуру, при которой ткань и ее кровоснабжение (артерия и вена) хирургическим путем удаляются из одной части тела и переносятся в другую область тела для цель реконструкции. Это эквивалент операции по трансплантации, но поскольку она исходит из собственного тела пациента, после операции не требуется никаких долгосрочных лекарств.
Из каких участков тела берут ткань для реконструкции свободным лоскутом?
Свободные лоскуты можно брать со многих участков тела с хорошим кровоснабжением. Области, где берутся лоскуты, – это те, где на донорском участке наблюдаются небольшие долгосрочные эффекты. Хирурги, по сути, берут «запасные части» из других частей тела для проведения реконструкции.
Для реконструкции нижней челюсти типичным участком донорской ткани является малоберцовая кость (длинная тонкая кость голени). Совсем недавно область верхней части бедра стала донорским участком для надлежащим образом отобранных пациентов.
Какой тип пациентов лучше всего подходит для реконструкции свободным лоскутом с использованием ткани малоберцовой кости?
Малоберцовая кость обычно считается источником ткани для типичного лоскута, когда:
- Нехирургические методы, такие как антибиотики и ГБО, не излечили челюсть.
- Челюстная кость сильно повреждена или сломана (перелом) и необходима полная замена челюстной кости
Удаление малоберцовой кости предназначено для этих пациентов, поскольку полная замена челюсти (полное удаление и реконструктивная операция) является очень длительной (иногда более 12 часов) и сложной операцией. Эта операция обычно требует большого разреза шеи для доступа к челюсти для ее удаления и реконструкции, трахеотомии (из-за отека) и установки зонда для кормления. Пребывание в больнице в среднем составляет не менее 7-10 дней.
Какой тип пациентов лучше всего подходит для реконструкции свободным лоскутом с использованием ткани из области верхней части бедра?
Ткани из области бедра обычно рассматриваются как источник свободного лоскута, когда:
- Остеорадионекроз средней степени тяжести.
- Было опробовано несколько курсов ГБО и антибиотиков, но они не увенчались успехом, и пациент продолжает оголять челюстную кость, отек и дискомфорт.
- Остеорадионекроз более тяжелый, пациент вряд ли ответит на ГБО, и у него все еще есть достаточное количество здоровой кости для поддержания стабильной челюсти.
Хирургический процесс забора ткани из области бедра называется операцией спасательного лоскута переднебоковой фасции бедра (ALT). Переднебоковые лоскуты бедренной фасции берутся из передней внешней части верхней части бедра и включают прочную оболочку над мышцей, называемую широкой фасцией, которая имеет очень хорошее кровоснабжение. Цель операции ALT лоскута фасции при остеорадионекрозе (также известной как «спасение нижней челюсти») состоит в том, чтобы обеспечить здоровое покрытие и сильное кровоснабжение оставшейся челюстной кости после удаления мертвой кости и, таким образом, предотвратить дальнейшую потерю.
Какой тип пациентов не является хорошим кандидатом на операцию свободного лоскута переднебоковой части бедра (ALT)?
Пациенты, которые не должны рассматриваться как кандидаты на операцию свободного лоскута ALT, включают:
- Пациенты с тяжелым тризмом (тризм челюсти)
- Пациенты с хронической нервной болью (не вызванной инфекцией) в области, нуждающейся в лечении.
- Пациенты, у которых недостаточно здоровой кости для поддержания прочности челюсти
У этих пациентов требуется реконструкция свободным лоскутом малоберцовой кости большего размера.
Детали процедуры
Как проводится хирургическая операция по удалению свободного лоскута из переднебокового отдела бедра (ALT)?
Поскольку полная реконструкция челюсти не требуется, операцию можно проводить в основном через рот с минимальными разрезами на шее или без них.
Во-первых, поврежденная ткань и кость удаляются из области, подлежащей лечению. Затем лоскут фасции – соединительной ткани, находящейся под кожей вместе с ее кровеносными сосудами (артерией и веной) – удаляется с бедра и переносится на пораженный участок внутрь рта. Кровеносные сосуды лоскута пришиваются к кровеносным сосудам, уже находящимся в этой области, для создания нового кровоснабжения. Лоскут фиксируют к окружающей слизистой оболочке или иногда покрывают кожным лоскутом, взятым из той же части бедра.
Что происходит после процедуры свободного лоскута переднебокового бедра (ALT)?
После операции вам потребуются лекарства для контроля боли. Обычно вы остаетесь в больнице в течение одного-трех дней после реконструкции свободным лоскутом ALT. Сразу после этого вы будете переведены на жидкую диету и на механическую мягкую диету, то есть вы будете есть только мягкие продукты, требующие минимального жевания, в течение трех или четырех недель. Поскольку вы сразу же начнете есть, а опухоль во время процедуры минимальна, трахеотомия или зонд для кормления не требуются.
Перед выпиской из больницы вас научат, как ухаживать за ранами и дренажем в бедре. Дренаж удаляет накопление избыточной жидкости и крови из области. Он будет оставаться на месте около недели.
Вам будет предложено ходить, пока вы все еще находитесь в больнице, обычно начиная со дня после операции. Сначала вам может понадобиться помощь. Расстояние ваших прогулок следует медленно увеличивать после того, как вы вернетесь домой. Сила в вашей ноге будет возвращаться постепенно. Взятие свободного лоскута не влияет на долговременную силу и функцию бедра. У вас останется шрам на ноге в том месте, где был удален лоскут.
Риски/выгоды
Каковы преимущества реконструкции свободным лоскутом?
По сравнению с более традиционным лечением гипербарической оксигенацией (ГБО) реконструкция свободным лоскутом экономит время и создает меньше неудобств для пациента. Гипербарическая оксигенация обычно включает 40 сеансов продолжительностью до трех часов, называемых «погружениями», в течение нескольких недель.
Кроме того, контролируемые исследования, сравнивающие ГБО с плацебо у пациентов с остеорадионекрозом, не продемонстрировали существенной разницы в исходах. В результате ведется много споров об эффективности этого лечения умеренного остеорадионекроза.
Напротив, ранний опыт использования лоскутов фасции ALT показывает, что они очень эффективны для остановки остеорадионекроза у надлежащим образом отобранных пациентов. Пациенты, перенесшие процедуру лоскута ALT, обычно возвращаются к своей обычной деятельности, за исключением приема пищи, требующей пережевывания, в течение недели.
Каковы возможные осложнения реконструктивной процедуры свободным лоскутом?
Сгустки крови, которые образуются в первые 48 часов после процедуры, являются наиболее частой причиной отторжения лоскута. Иногда вторая процедура по удалению сгустка оказывается успешной, и лоскут сохраняется. Если кровоток не может быть восстановлен, процедуру лоскута необходимо будет повторить.
Еще одно возможное осложнение – инфекция. Инфекции могут возникать либо в области бедра, где был удален лоскут, либо в месте переноса ткани.
Восстановление и перспективы
Каковы результаты (прогноз) для пациентов, перенесших операцию свободного лоскута?
Реконструктивная процедура со свободным лоскутом оказалась очень эффективной в установлении нового притока крови к пересаженной ткани и остановке остеорадионекроза, при этом более 95% пациентов избегали дальнейшей реконструктивной хирургии.
дополнительные детали
О лучевой терапии и здоровье зубов
Стоматологические процедуры после лучевой терапии увеличивают риск остеорадионекроза. Вам следует проконсультироваться со своим онкологом-радиологом, если вам предстоит удаление зуба или другая важная стоматологическая процедура. Хорошо позаботиться о стоматологических работах до лучевой терапии.
Discussion about this post